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by Dra. Graça Ferreira da Silva

A Fibrilhação Auricular (FA) é a arritmia crónica mais frequente afectando 1,5 a 2% da população em geral. A sua incidência aumenta com a idade, dos 40 aos 50 anos é inferior a 0,5% e atinge os 5 a 15% aos 80 anos. Metade dos doentes com FA tem mais de 75 anos.

Esta arritmia associa-se a eventos cardiovasculares graves, com aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) e embolismo sistémico (5Xs), de insuficiência cardíaca(3Xs) e duplicando o risco de morte. Leva ainda a frequentes hospitalizações.

A hipertensão arterial (HTA) , a insuficiência cardíaca (IC) ,as valvulopatias , a doença coronária (DC), os defeitos do septo inter-auricular, o síndroma de apneia obstrutiva do sono(SAOS), a disfunção da tiróide, a insuficiência renal (IR), a diabetes e a obesidade, são patologias que estão frequentemente associadas com a FA, contribuem para o seu aparecimento e progressão e condicionam o aumento do risco das suas complicações, nomeadamente tromboembólicas.

A FA resulta da desorganização eléctrica das aurículas com uma actividade caótica e muito rápida. Cursa com alterações inflamatórias das paredes que tem carácter progressivo e que leva a um remodeling das aurículas.

Evolui de um estado pré-clínico silencioso para uma forma permanente irreversível. Manifesta-se inicialmente por episódios que se vão tornando mais frequentes e prolongados até à instalação da FA permanente.

Do quadro clínico habitual fazem parte: as palpitações rápidas, o desconforto precordial e a diminuição da tolerância ao esforço. Mas pode cursar de modo silencioso.

Nos doentes com mais de 65 anos a palpação do pulso é mandatoria. Se for arrítmico, um electrocardiograma simples faz o diagnóstico. Nas formas paroxísticas, um electrocardiograma de 24H pode esclarecer o diagnóstico. É sempre necessária uma avaliação cardiovascular completa, para o despiste das patologias associadas.

Pode classificar-se a FA, de acordo com a sua duração, em FA paroxística , episódios auto limitados com duração máxima até 7 dias, em FA persistente se dura de 7 dias a 1 ano, em FA persistente de longa duração, se se mantiver mais de um ano, e em FA permanente.

Designa-se por FA valvular se está associada a valvulopatias, sobretudo reumáticas (estenose mitral) ou a próteses valvulares. Em todos os outros casos falamos em FA não valvular.

A FA isolada é uma entidade em que não estão associados à FA factores de risco (FR) ou doença cardiovascular (CV). São casos em que é baixa a incidência de complicações.

Os objectivos fundamentais na terapêutica da FA são, o controlo da frequência cardíaca ou do ritmo e a prevenção dos fenómenos tromboembólicos.

A maioria dos doentes com FA requer o controlo da frequência cardíaca (FC). Utilizam-se os betabloqueantes, os antagonistas dos canais de cálcio (Verapamil, Diltiazem) ou a Digoxina. Os betabloqueantes são geralmente a primeira escolha.

Podem ser necessárias associações de vários fármacos. Nos mais idosos não activos, a digoxina é uma opção. Nos indivíduos mais jovens, com vida mais activa, ou nos muito sintomáticos e também na FA recente podemos optar pelo controlo do ritmo, manutenção do ritmo sinusal. Está indicada a cardioversão, eléctrica ou química. Para a posterior manutenção do ritmo a amiodarona é a melhor opção.

A ablação da FA por cateter (isolamento das veias pulmonares) está indicada nas formas paroxísticas muito sintomáticas.

A terapêutica antitrombótica é essencial na rande maioria dos doentes com FA.

A anticoagulação oral (ACO) com os antagonistas da vitamina K (varfarina e acenocumarol) está indicada em todos os casos de FA valvular.

Na FA não valvular, a estratificação do risco tromboembólico em baixo ( zero pontos), moderado (1 ponto) e alto (2 ou mais pontos), com base nos factores de risco de AVC, permite identificar quais os doentes que devem ser anticoagulados.

O CHADS2 é o sistema mais simples para a avaliação do risco. Atribui-se um ponto à história de insuficiência cardíaca (C), à hipertensão arterial (H), à idade ≥ a 75 anos (A) e dois pontos ao AVC ou AIT (S). A soma dos pontos dá-nos o risco tromboembólico.

O CHA2DS2 – VASC, é mais complexo e mais sensível, idade (A2) ≥ a 75 anos vale 2 pontos, a história de enfarte do miocárdio, doença arterial periférica, ou a existência de placas ateromatosas na aorta torácica (V) , a idade dos 65 aos 74 anos (A) , o sexo feminino (SC), 1 ponto. É aconselhado pela Sociedade Europeia de Cardiologia.

Com um ou mais factores de risco todos os doentes devem ser anticoagulados. Devemos ter sempre em conta, o risco hemorrágico do doente.

A aspirina é inferior aos ACO e pode não ser mais segura.

Sem FR para o AVC, zero pontos, o doente não deve ser anticoagulado.

Que anticoagulante usar?

Os anticoagulantes clássicos, Antivitamínicos K: Varfarina, Acenocumarol, são eficazes, reduzem em 60% o risco de AVC, mas têm vários problemas como o início de acção lento, a variabilidade de resposta, a necessidade de controlo analítico, as interacções com medicamentos e alimentos e o risco hemorrágico elevado. A percentagem de tempo em que o doente tem níveis de INR terapêuticos (2.0-3.0), muitas vezes baixo, influencia o risco de AVC e de hemorragia grave.

Os novos anticoagulantes, o inibidor da trombina, Dabigatrano e os inibidores do Fator Xa, Rivaroxabano e Apixabano, trazem vantagens evidentes, como o início de acção rápida, o efeito terapêutico estável, a menor interacção com medicamentos e alimentos, o menor risco hemorrágico (menos hemorragias cerebrais), não necessitarem de monitorização laboratorial

Têm algumas limitações, nomeadamente, a dificuldade na avaliação do cumprimento da terapêutica, não terem antídotos em caso de hemorragias graves, haver incerteza sobre a dose apropriada na insuficiência renal, nos idosos e nos doentes a fazer amiodarona e serem ainda desconhecidas a sua eficácia e segurança a longo prazo.

Dadas as características dos novos anticoagulantes, nomeadamente a sua estabilidade terapêutica e o menor risco de hemorragias cerebrais, são actualmente a melhor opção paraos casos de FA não valvular.

A Fibrilhação Auricular tem graves implicações a nível médico, social e económico.

Constitui um desafio, o seu diagnóstico precoce e o imediato início da terapêutica.

Dra. Graça Ferreira da Silva

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