FAÇA A SUA MARCAÇÃO - Segunda a sexta-feira das 8h30 às 20h  | Sábados das 9h às 13h

243 328 890  |  geral@gfscoracao.pt

Main Menu

Área Cientifica

Insuficiência cardíaca: Uma epidemia do século XXI
– O que se sabe. E o que há de novo?

Vamos iniciar a publicação no nosso site das palestras sobre Insuficiência Cardíaca, integradas no Ciclo de Formação Avançada em Cardiologia, publicadas este ano em livro, pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia.
Será possível reduzir o risco da insuficiência cardiaca ? Como ?
Este será o tema desta nossa publicação.

Estratégias para a redução do risco 

Introdução 

A importância atual da epidemia da insuficiência cardíaca (IC) e o agravamento que se perspetiva para as próximas décadas, são consequência sobretudo do envelhecimento da população, da melhoria do tratamento do enfarte agudo do miocárdio e da insuficiência cardíaca já diagnosticada, com diminuição da mortalidade e um aumento da prevalência da doença. A IC é uma das principais causas de internamento hospitalar e de hospitalizações recorrentes, com custos sociais e humanos muito elevados. Apesar dos avanços no seu tratamento mantém um mau prognóstico com apenas 50% dos doentes a sobreviver aos 5 anos e acompanha-se de uma má qualidade de vida. Grande parte da investigação na área da IC tem tido como objetivo melhorar o tratamento e a prevenção secundária em doentes sintomáticos com diminuição da função sistólica do ventrículo esquerdo. Mas carga da Insuficiência Cardíaca não é eliminada peta melhoria da sobrevivência dos doentes já afetados, é necessária uma redução drástica da sua incidência.



Estadiamento da IC/Classificação da IC

Em 2001 as sociedades americanas de cardiologia, American Heart Assotiation e American College of Cardiology apresentam uma nova abordagem da classificação da IC baseada em dados clínicos e patofisiológicos que veio melhorar a compreensão da IC reconhecendo que há fatores de risco (FR) estabelecidos e requisitos estruturais na origem do desenvolvimento da doença e que intervenções terapêuticas utilizadas antes do aparecimento de disfunção do ventrículo esquerdo e dos sintomas podem prevenir o seu desenvolvimento. Esta nova classificação define um estadiamento da doença desde uma fase assintomática e sem alterações cardíacas funcionais ou estruturais mas com fatores de risco para a doença (estadia A) passando por um segundo fase (estadia B) em que já há alterações cardíacas mas não há sintomas de IC e terminando na fase sintomática (estadios C e D). Nos estadios A e B estão todos os que estão em risco de desenvolver insuficiência cardíaca, nos estadios C e D estão os casos de IC já instalada (ver figura 1). Dois aspetos tornam particularmente relevante esta classificação, em primeiro lugar a evidência científica de que o prognóstico da IC pode ser substancialmente modificado por terapêuticas médicas apropriadas. Em segundo lugar pela evidência crescente do que a prevenção primária da IC através de intervenções no estadio A e B é realística, possível e com resultados mensuráveis.

Fatores de risco

Muitos casos de IC são a fase final de várias doenças cardíacas ou não cardíacas que constituem fatores de risco (FR) para o seu desenvolvimento. Podemos prevenir a IC se essas doenças forem identificadas e tratadas apropriadamente nas suas fases mais precoces. Estes fatores de risco exercem os seus efeitos adversos sobretudo através de alterações funcionais e estruturais do ventrículo esquerdo, caracterizadas pelo remodeling ventricular definido pela hipertrofia ventricular esquerda progressiva, dilatação e distorção do ventrículo esquerdo ao longo do tempo (ver figura 2).

A hipertensão arterial não controlada e a doença Coronária que são as causas mais comuns de IC e aumentam duas a três vezes o risco de contrair a doença. Outras doenças cardíacas que aumentam o risco de IC são as arritmias, as doenças valvulares e as doenças do músculo cardíaco. Numa proporção importante de doentes a IC é atribuível a alterações metabólicas como no caso da diabetes e da doença renal. Outras situações clínicas que aumentam o risco incluem: a obesidade, a síndrome de apneia obstrutiva do sono, a anemia, as doenças da tiroide o aumento da frequência cardíaca. As doenças pulmonares como a asma brônquica e a doença pulmonar obstrutiva crónica levam ao aparecimento de Hipertensão Pulmonar (HTP) e à IC. Os estilos de vidas pouco saudáveis, como o sedentarismo, as dietas erradas, o consumo excessivo de álcool e o consumo do tabaco e de algumas drogas recreativas (cocaína e anfetaminas) aumentam o risco da IC.
Intervenções terapêuticas com efeito cardiotóxico (quimioterapias, por exemplo, 5-fluororacil, trastuzumab, cyclofosfamida), ou que aumentem a congestão (antidiabéticos orais do grupo das tiazolidinedionas), ou aumentem o risco de enfarte do miocárdio ou agravem a hipertensão arterial (anti-inflamatórios não esteroides), ou contribuam para um remodeling adverso (pacing cardíaco) têm que ser devidamente acompanhadas com estratégias de proteção cardíaca. As infeções constituem nalgumas partes do mundo uma das causas importantes de IC.

Estratégias para a redução do risco

A primeira estratégia é adoção de estilos de vida saudáveis, fulcral na prevenção do aparecimento dos FR. Em segundo lugar a identificação na população em risco, dos que têm risco mais elevado para quem as intervenções são mais necessárias e eficazes. Em terceiro lugar a utilização neste grupo de doentes de terapêuticas com evidência demonstrada na diminuição da progressão para a insuficiência cardíaca. A hipertensão arterial e o enfarte do miocárdio contribuem para um risco de IC de 75%, ambos podem ser prevenidos com estratégias conhecidas e disponíveis.
A Hipertensão Arterial tem um papel crucial na patogénese da insuficiência cardíaca e associe-se a fatores de risco metabólicos e obesidade que por si aumentam o risco. O aumento da tensão arterial diastólica e especialmente sistólica são um risco major no desenvolvimento da doença. A redução/o controlo agressivo da tensão arterial é a abordagem mais eficaz para a redução da Insuficiência cardíaca na população hipertensiva, o que foi demonstrado em vários estudos clínicos.
Os inibidores do sistema renina/angiotensina (IECAs ou ARAs), os beta bloqueastes, os diuréticos, os antagonistas dos canais de cálcio especialmente a Anlodipina para além do seu efeito hipotensor, atuam particularmente no remodeling cardíaco, na congestão e na doença aterosclerótica acrescentando valor ã prevenção da IC. Os bloqueadores alfa provaram Ineficácia na Inibição do remodeling cardíaco estrutura( não contribuindo para a prevenção da IC.
A Doença Arterial Coronária é uma causa major da IC, a prevenção dos eventos coronários, agudos ou crónicos fundamental para manter a reserva contráctil e prevenir a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Várias medicações cardioprotetoras e procedimentos podem prevenir o desenvolvimento da IC sintomática no doente coronário: a revascularização mecânica (percutânea ou cirúrgica) ou farmacológica que reduz tamanho do enfarte do miocárdio e a carga isquémica, a utilização dos inibidores do enzima de conversão da angiotensina (IECAS) que reduzem a disfunção ventricular esquerda no pós enfarte, os bloqueadores dos recetores da angiotensina com menos benefícios, a utilizar em indivíduos intolerantes aos IECAS, os beta bloqueantes benéficos após o EAM, são recomendados na prevenção secundária em doentes de alto risco, havendo evidência em doentes assintomáticos com disfunção ventricular esquerda da sua eficácia na reversão do remodeling, os antagonistas da aldesterona, Espironolactona e Eplerenona melhoram o remodeling do ventrículo esquerdo no pós enfarte.
Os anti-agregantes plaquetares e as estatinas reduzem o risco de eventos cardiovasculares e de insuficiência cardíaca em doentes com doença vascular.
A Diabetes e a resistência à insulina são FR importantes no desenvolvimento da IC em doentes sem doença estrutural cardíaca.
A ocorrência da IC num diabético associa-se a um mau prognóstico, sendo a IC a maior causa de hospitalizações nos diabéticos e a causa de morte num terço destes doentes.
A principal razão do aumento da prevalência da IC nos diabéticos é a cardiomiopatia que se caracteriza pela disfunção diastólica. Estudos revelaram a existência de disfunção diastólica em doentes assintomáticos e demonstraram a relação direta entre a disfunção diastólica e o controlo glicémico. Atingir um controlo glicémico ótimo deve ser um objetivo na prevenção e tratamento da IC em doentes diabéticos.
A escolha de agentes hipoglicemiantes tem restrições. A metformina está contraindicada na presença de IC ou disfunção renal assim como as tiazolidinodionas.
Desde 1990 a prevalência de doentes com o diagnóstico de diabetes aumentou 61%. Este aumento de vidência ocorre sobretudo em doentes obesos (IMC > 30Kg/ m2). A Obesidade associa-se ao sedentarismo a erros dietéticos e contribui também para a HTA e para o aparecimento das dislipidémias e associa-se a cardiomiopatia sendo a sua correção um alvo da maior importância nas estratégias de redução de risco da IC.

Novas estratégias / Estudos em curso

Estatinas

O papel das Estatinas na IC é uma área que se mantém em aberto, tem sido objeto de inúmeros estudos, mas os dois únicos estudos randomizados (GISSI-HF e CORONA) que utilizaram a Rosuvastatina tiveram resultados neutros ou negativos, continuando por provar que haja benefícios na sua utilização na prevenção ou tratamento da IC.

Ivabradina

A frequência cardíaca (FC) elevada em repouso é um indicador significativo para a mortalidade cardiovascular e para a mortalidade de qualquer causa na população em geral e em doentes com doença cardiovascular. Especificamente os doentes com IC a FC aumentada é um preditor significativo de morte cardiovascular e hospitalizações.
A lvabradina é a primeira substância a entrar no uso clinico que reduz especificamente a FC, tem um papel na prevenção da progressão da IC crónica, em alguns grupos de doentes (SHIFT). Na doença coronária revelou-se ineficaz e mesmo prejudicial (SIGNIFY). Não está comprovada a sua utilidade na prevenção da IC.

ARNI (Bloqueadores dos Recetores da Angiotensina + Inibidores da Neprilisina)

Os ARNI são uma nova classe de medicamentos que integram um inibidor da neprilisina e um bloqueador dos recetores da angiotensina II. Num estudo, cujos resultados foram recentemente apresentados, o ARNI utilizado (Sacubitril+Valsartan) mostrou-se superior ao enalapril na redução do risco de morte e hospitalizações por IC (PARADIGNA-HF).
Em pequenos estudos com doentes com HTA e e/ou com IC com função sistólica preservada, esta nova substância teve efeitos neurohormonais e hemodinâmicos superiores aos bloqueadores dos recetores da angiotensina, podendo ter um papel na prevenção do aparecimento da IC.

Conclusões

O aumento da incidência da insuficiência cardíaca (IC) nos países desenvolvidos e nos países em vias de desenvolvimento é um enorme desafio para os profissionais de saúde investigadores e políticos.
Prevenir a IC em grupos de risco elevado de contrair a doença é da maior importância.
Devem ser implementados programas de educação, para a população em geral e profissionais de saúde, sobre as causas comuns da insuficiência cardíaca, a importância do seu tratamento e o benefício de mudanças positivas no estilo de vida.

Dra Graca





Dra. Graça Ferreira da Silva

Médica especialista de Cardiologia
Diretora Técnica da Clínica GFS

Rua Álvaro Cunhal, nº13

2º andar. (Exames)
5º Dto. (Consultas)

2005-141 Santarém

243 328 890

918 757 976
243 325 810

geral@gfscoracao.pt

Segunda a sexta-feira das 8h30 às 20h em horário contínuo | Sábados das 9h às 13h